各州、市总工会，省级各产业、系统、公司工会：

为推进我省职工医疗互助活动普惠化发展，让更多职工得到互助活动帮助，云南省职工医疗互助活动管理委员会第二十四次全体会议对2021年版《云南省职工医疗互助活动管理办法》进行了修订，并结合我省职工医疗互助实际需求制定了《云南省职工医疗互助活动第十九期实施办法》，报经省总工会主席办公会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

云南省总工会

2022年11月10日

云南省职工医疗互助活动管理办法

第一章 总 则

第一条 为满足广大职工群众对美好生活的向往，提升职工生活品质，实施健康中国战略，助力健康云南行动，切实维护职工医疗健康保障权益，帮助我省广大职工提高抵御风险的能力。经云南省人民政府批准，云南省总工会组织开展云南省职工医疗互助活动（以下简称医互活动）。为规范管理，特制定本办法。

第二条 医互活动的目的是发扬中国工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，组织广大职工互助互济奉献爱心，帮助患病住院职工减轻医疗负担。医互活动的宗旨是“无病我帮人，有病人帮我”。医互活动坚持发挥对社会保障的补充作用，参加医互活动的职工患病住院后，除享受国家基本医疗保险和大病补充保险等保障外，医互活动给予相应的保障。

第三条 医互活动坚守公益性导向，遵循以收定支、收支平衡、略有结余、持续发展的原则，建立与我省医疗费用变化和职工收入变化相适应的互助金调节机制。

第二章 组织管理

第四条 为保证医互活动的顺利开展，成立云南省职工医疗互助活动管理委员会（以下简称管委会），管委会下设云南省职工医疗互助经费监督审查委员会（以下简称监审会）。管委会日常办事机构是云南省职工医疗互助中心（以下简称中心）。监审会日常办事机构是监审会办公室，监审会办公室设在云南省总工会经费审查委员会办公室。

各州（市）总工会、省级产业、系统、公司工会设立云南省职工医疗互助中心办事处（以下简称办事处），各县（市、区）总工会设立代办点。省级产业、系统、公司工会根据工作需要，经中心批准后可设立代办点。

第五条 管委会由云南省总工会，部分省直部门和州（市）总工会、省级产业、系统、公司工会、县（市、区）总工会的相关领导、职工代表组成。

管委会实行成员单位制。管委会组成人员实行替补制，因人事变动等因素需要调整时，由其所在成员单位提出相应的替补人选，自然替补。

管委会每年至少召开一次全体会议，由管委会主任召集管委会全体会议，成员因故无法到会时，可由其所在成员单位指派人员参会。

管委会的职权是：

（一）制定和修改云南省职工医疗互助活动管理办法、云南省职工医疗互助活动互助金审计审查监督办法等制度；

（二）确定管委会主任、常务副主任、副主任、委员和监审会主任、副主任、委员；

（三）审定中心的工作报告；

（四）审定云南省职工医疗互助活动实施办法（方案）;

（五）审定服务参互职工的相关项目及决定涉及医互活动的重大事项。

第六条 监审会由云南省总工会，部分省直部门和州（市）总工会、省级产业、系统、公司工会、县（市、区）总工会的相关领导组成。监审会办公室由云南省总工会财务和资产监督管理部、云南省总工会经费审查委员会办公室、云南省总工会直属机关纪律检查委员会有关负责人组成。

监审会实行成员单位制。监审会组成人员实行替补制，因人事变动等因素需要调整时，由其所在成员单位提出相应的替补人选，自然替补。

监审会每年至少召开一次全体会议，由监审会主任召集监审会全体会议，成员因故无法到会时，可由其所在成员单位指派人员参会。

监审会的职权是：

（一）审计审查监督中心、办事处、代办点互助金收支情况；

（二）对中心、办事处、代办点业务的规范运作情况进行监督；

（三）出席、列席管委会全体会议；

（四）管委会授予的其他职权。

第七条 中心的主要工作职责是：

（一）拟定云南省职工医疗互助活动实施办法（方案）；

（二）组织开展医互活动，负责医互活动各项日常工作；

（三）对各办事处支付补助工作进行审核；

（四）指导、监督、检查各办事处、代办点规范开展业务；

（五）组织开展促进医互活动发展的相关服务项目和活动；

（六）完成管委会、监审会交办的其他工作。

第八条 监审会办公室的主要工作职责是：

（一）日常监督工作；

（二）负责审计审查具体实施工作；

（三）完成监审会交办的其他工作。

第九条 办事处接受中心的业务指导，负责组织开展好医互活动的各项工作并指导、监督、检查所辖代办点的业务。

代办点接受中心及其上级办事处的业务指导，负责组织开展好医互活动的各项工作并指导、监督、检查所辖基层工会的业务。

根据工作需要，云南省职工医疗互助活动在基层工会指定代办员，负责帮助职工申请领取补助及做好代办点安排的各项工作。

第三章 互助对象和互助期限

第十条 互助对象为：

（一）参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工；

（二）参加云南省城乡居民医疗保险的16至60周岁的工会会员；

（三）参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险，且参加了上一期云南省职工医疗互助活动的退休人员。

互助对象按规定缴纳互助金，由其所在基层工会统一组织参加医互活动。医互活动不接受个人单独参加。

第十一条 医互活动按自然年度分期进行，起止时间为每年 1月 1日至 12月 31日。

第四章 互助金的筹措和管理

第十二条 互助金来源：

（一）职工缴纳；

（二）政府、行政和工会的补助；

（三）政府安排的风险准备金；

（四）社会各界的捐赠、赞助；

（五）利息及其他收入。

第十三条 互助金支出范围：

（一）用于支付参互患病住院职工补助；

（二）用于开展参互职工服务性项目支出。

第十四条 根据中华全国总工会、云南省总工会的相关规定，基层工会经费可以用于补助在职职工参加云南省职工医疗互助活动，互助金应以个人缴纳为主、工会经费补助为辅，充分体现互助互济原则，工会经费补助比例不超过每人每期应缴纳互助金的30%，但可以用工会经费为建档立卡困难职工全额缴纳互助金。具体补助范围和标准由基层工会根据实际情况和经费保障能力，经相关民主程序确定后执行。

第十五条 风险准备金用于应对不可抗力的风险，如需动用，须报管委会全体会议批准。

第十六条 医互活动实行全省统筹，互助金实行统一核算，统一管理，专款专用。若当期互助金有结余，滚入历年结余。若当期互助金出现赤字，可由历年结余弥补。

第十七条 在每个互助期限内，参加医互活动的职工发生的住院医疗费用，按当期规定的实施办法进行补助。其他服务性项目按相应规定执行。

第十八条 开展职工医疗互助活动所需工作经费由云南省总工会和各级工会筹集并按相关规定使用。

第十九条 互助金和补助金的管理严格执行国家的财务管理制度，接受国家审计和监审会及其办公室的审计审查监督。当期收支情况接受审计审查完毕后十五日内在《云南日报》公示，接受职工和社会监督。

第五章 附 则

第二十条 本办法由云南省职工医疗互助中心负责解释。

第二十一条 本办法自印发之日起执行，原《云南省职工医疗互助活动管理办法》（云工通〔2021〕26 号）同时废止。

云南省职工医疗互助活动实施办法

（第十九期）

第一条 为组织开展好第十九期云南省职工医疗互助活动（以下简称“医互活动”），秉承“无病我帮人、有病人帮我”活动宗旨，坚持“以收定支、略有结余”的原则，最大限度惠及参互职工，推进活动普惠化、扩大活动覆盖面，根据《云南省职工医疗互助活动管理办法》，制定本实施办法。

第二条 参互对象。凡参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和参加云南省城乡居民医疗保险的16至60周岁工会会员，以及参加云南省职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险，且参加了第十八期云南省职工医疗互助活动的退休人员，按规定缴纳互助金的，由其所在基层工会统一组织参加云南省职工医疗互助活动（以下简称“参互”）。参互人员中在职职工（含参加云南省城乡居民医疗保险的工会会员）不得少于本单位工会会员总数的 60%，职工总数小于等于 10 人的，必须 100%参互。

第三条 组织符合参互条件的新就业形态劳动者、农民工工会会员新参互的，省总工会按照每人20元的标准给予一次性参互补贴，各级工会也可以结合实际给予补贴。参互时不是工会会员的新就业形态劳动者、农民工按照先入会后参互的方式办理。

第四条 医互活动不接受个人单独参加，基层工会组织职工参互时，通过云南省职工医疗互助管理系统办理，同时须提供《参互申请表》纸质文档一份。

第五条 本期医互活动互助保障期限为一年，起止时间从2023 年 1 月 1 日零时起至 2023 年 12 月 31 日24时止。

第六条 本期互助金标准为每人120元，每人限交一份，互助金一经交纳，不再退还。

第七条 本期集中组织参互时间为2023 年 1 月 1日起至 2023年3月 15 日止，参互人员须在集中参互时间内交纳互助金。

第八条 参互人员在互助保障期内生病住院，按本实施办法的规定获得补助。出院时间在本保障期内的，按本期补助标准计算补助。

第九条 补助标准。按照参互人员住院医疗费用总额（含住院发生的应由个人承担的全自费费用，以省医保系统推送数据为准）为计算基数，补助基数起点为 3000元，将住院医疗费用总额（以下简称“费用总额”）按由低到高分九个档次实行定额和按比例计算的办法给予补助。最低补助标准为100元，最高补助标准为50万元。分档及补助计算方式如下：

一档：费用总额在3000元（含）—6000元（不含）范围的，给予定额补助金100元；

二档：费用总额在6000元（含）—10000元（不含）范围的给予定额补助金200元；

三档：费用总额在10000元（含）—50000元（不含）范围的，按费用总额的3％给予补助；

四档：费用总额在50000元（含）—100000元（不含）范围的，按费用总额的5％给予补助；

五档：费用总额在100000元（含）—200000元（不含）范围的，按费用总额的7％给予补助；

六档：费用总额在200000元（含）—400000元（不含）范围的，按费用总额的9％给予补助；

七档：费用总额在400000元（含）—600000元（不含）范围的，按费用总额的12％给予补助；

八档：费用总额在600000元（含）—800000元（不含）范围的，按费用总额的15％给予补助；

九档：费用总额在800000元（含）以上的，按费用总额的20％给予补助。

参互人员在一个互助保障期限内发生多次住院的，补助基数可以累加计算。为避免“过度保障”，补助金额不能大于个人负担金额。

第十条 参互人员在医保定点和认可医院住院治疗出院后，可在“云岭职工APP”上办理补助申请，也可凭医保部门提供的住院结算单据、医院提供的住院收费收据和费用结算单在办事处、代办点申请办理补助。具体办理审批流程由云南省职工医疗互助中心制定第十九期云南省职工医疗互助活动补助审批规定进行明确。

第十一条 补助金的审批办理权限。补助金额在 3000 元（含）以内的，由各代办点审核；3000 元至 10000 元（不含）的，由办事处审核；10000元（含）以上的由云南省职工医疗互助中心审核。对审批权限内资料齐全的补助申请，应在 5 个工作日内办结。

第十二条 本期医互活动补助办理时限为 2023年4月1日至 2024年 6月30日。

第十三条 有以下情形之一的，不予补助。

（一）在互助保障期外发生的住院医疗费用；

（二）基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤及应当由第三方承担责任的意外伤害等；

（三）门诊费用，包含特殊病、慢性病、急诊及急诊留观等门诊结算的医疗费用；

（四）非医保指定或认可的医疗机构住院产生的费用；

（五）国家规定的非疾病治疗项目产生的全自费费用。含各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗类项目；各种医疗咨询、医疗鉴定等；

（六）由国家负担医疗费的新发、突发传染病产生的住院费用。不可抗力的自然灾害导致住院产生的全自费费用；

（七）因本人原因未在规定期限内办理申请的，逾期不予办理；或因本人原因造成的个人信息、银行卡信息错误导致补助发放失败的，自首次发放失败之日起超过1年仍无法成功发放的，不再予以补助，当笔补助申请做作废处理；

（八）不符合参互条件办理参互的，或以弄虚作假等方式参互的；

（九）利用各种欺诈、作弊行为骗取补助金的。

第十四条 如有第十三条第八、九款所指的行为，即时取消其申请补助的权利，已发放的追回已发放补助金，并追究有关工会和责任人的责任。

第十五条 因参互人员未按规定办理云南省职工基本医疗保险、大病补充医疗保险和云南省城乡居民医疗保险而影响补助的，由参互人员承担责任，所交纳的互助金不予退还。

第十六条 凡连续参加第十六期、第十七期、第十八期医互活动未获得补助的人员，在继续参加第十九期医互活动时给予一份重大意外伤害保障，因遭受重大意外伤害导致伤残的可按照《云南省职工医疗互助活动重大意外伤害致残保障项目实施办法（试行）》（云医互〔2021〕3 号）办理。

第十七条 凡参加本期医互活动的人员，在基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、医互活动补助和工会救助保障后，个人负担剩余费用（以云南省职工医疗互助管理系统数据为准）超过10万元（含）不足20万元的，按照个人负担剩余费用的20%给予“二次补助”保障，超过20万元（含）的，按照个人负担剩余费用的40%给予“二次补助”保障。连续参互2期（含）以上的人员每增加1期增加1个百分点的补助，最高增加10个百分点。“二次补助”保障最高不超过50万元。“二次补助”需本人或其直系亲属提出书面申请方能给予办理，具体办理审批流程由云南省职工医疗互助中心在第十九期云南省职工医疗互助活动补助审批规定进行明确。

第十八条 本办法由云南省职工医疗互助中心负责解释。

第十九条 本办法自 2023 年1月1日起执行。